ANAMNEZA

Sve informacije koje unesete će biti čuvane u tajnosti. Molimo Vas da podatke unesete sve
podatke i da odgovorite u potpunosti iskreno kako bismo očuvali Vaše zdravlje.

Ime i prezime: *

Adresa: *

Datum rođenja: *

Lične karta: *

Br.LK, izdata od...

Mobilni telefon: *

Zanimanje: *

Krvna grupa: *

Email: *

Da li ste bili ozbiljno bolesni ili bolnički lečeni? *

Da
Ne

Da li ste bolovali od reumatske groznice ili oboljenja srca? *

Da
Ne

Da li imate neku srčanu manu? *

Da
Ne

Da li ste preležali hepatitis? *

Da
Ne

Da li imate produženo vreme krvarenja? *

Da
Ne

Da li ste lečeni od konvulzija ili epilepsije? *

Da
Ne

Da li imate tegobe u viličnom zglobu? *

Da
Ne

Da li ste lečeni od šećerne bolesti / povišenog krvnog pritiska? *

Da
Ne

Da li imate alergiju ili reakciju na lekove? *

Da
Ne

Lekovi:

Ako da, koje lekove?

Da li uzimate neke lekove? *

Da
Ne

Lekovi:

Ako da, koje lekove?

Da li se lečite od neke hronične bolesti? *

Da
Ne

Bolesti:

Ako da, koje bolesti?

Da li ste imali ili imate problema sa upalama grla, krajnika ili sinusa? *

Da
Ne

Da li ste ranije prošli kroz ortodontski tretman? *

Da
Ne

Da li ste u drugom stanju?

Da
Ne

Da li planirate trudnoću?

Da
Ne

Da li možete disati na nos? *

Da
Ne

ANAMNEZA

Sve informacije koje unesete će biti čuvane u tajnosti. Molimo Vas da podatke unesete svepodatke i da odgovorite u potpunosti iskreno kako bismo očuvali Vaše zdravlje.

Sve informacije koje unesete će biti čuvane u tajnosti. Molimo Vas da podatke unesete sve
podatke i da odgovorite u potpunosti iskreno kako bismo očuvali Vaše zdravlje.